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2010年CRRT指南(第一、二、三部分)

CRRT枸橼酸钠抗凝 2020-09-30 14:57:50


  血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点,且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。



血液净化概念和常见种类

  上世纪70年代末,RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展,近30年,RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外,对重症患者并发的特殊情况,如严重电解质紊乱、过高热等,RRT也能显示良好疗效。

  RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用,是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此,国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

  

制定本指南的意义

  循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月;数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews(EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins(LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个:①hemofiltration;②dialysis;③renal replacement therapy;④continuous renal replacement therapy;⑤critical illness;⑥acute renal failure

Delphi 循证医学分级标准




第一部分 血液净化的相关概念

  一.相关概念

  血液净化包括RRT、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血浆置换(plasma exchange,PE)等,其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式,目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出,用血浆分离器将血细胞与血浆分离,去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质,用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。

  进一步解释血液净化的具体概念,引入重点讨论RRT

  RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1],基本模式有三类,即血液透析(hemodialysis,HD)、血液滤过(hemofiltration,HF)和血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)。HD主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高;HF主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析;HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT);将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、缓慢低效血液透析(SLED)、脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及短时血液滤过(SVVH)等;CRRT主要包括持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等。各种治疗模式的主要特点见表2、3。

  RRT的概念、机制和常见模式

  治疗剂量,指RRT过程中净化血液的总量,但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率(mL/kg·h)给予处方,实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示,K指清除率,t指治疗时间,V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量35 mL/(kg·h)相当于IHD 1.4 Kt/(V·d)[7]

  治疗剂量

  

二.RRT的模式

  1. 各种模式的名称和分类:见图1

  2. 各种模式的要点和主要特点:见表2,3




  第二部分 CRRT处方的主要元素

  一、血管通路的建立:

  重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多,因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求,置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉,动脉置管因并发症较多已较少采用。锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染(catheter-related bloodstream infection, CRBI)的几率较低,缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄,因此血栓形成风险较其他部位的导管高;压迫止血法效果差、出血并发症较多,因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管。颈内静脉导管没有上述缺点,且对患者活动限制少,因而一直是血透患者中心静脉置管的首选,但缺点是CRBI发生率相对较高[8,9][V级]。股静脉置管的优点是压迫止血效果好,血肿发生率低,且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级],穿刺方便、技术要求低[11];可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。

  颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点,建议首选股静脉

  导管宜选择生物相容性好的材质,如聚氨酯和硅酮。直径10~14 F、长度25~35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。如采用双腔导管可避免多部位穿刺,而较为困难的穿刺可在超声导引下进行,有助于降低穿刺相关的并发症[8,14]

  导管材料选择和穿刺

  正确管理留置导管,遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题:留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血;每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液,再用稀释肝素盐水冲洗管道;外脱的导管,禁止再次插入体内;不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管,用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜,约需1.2~1.4mL,并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]

  导管护理:防止脱落、禁止采血、封管方法

推荐意见1

重症患者RRT治疗建立血管通路,首选股静脉置管。[B]

  

二、置换液及透析液的成分以及配制

  ㈠置换液配制原则

  置换液的配制应遵循以下原则:①无致热原;②电解质浓度应保持在生理水平,为纠正患者原有的电解质紊乱,可根据治疗目标作个体化调节;③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐;④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内,一般不采用低渗或高渗配方[17]

  ㈡置换液配方选择

  3种配方的特点,推荐碳酸氢钠配方

  HCO3-可自由通过滤器而丢失,故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。

  ⒈碳酸氢盐配方:碳酸氢盐配方直接提供HCO3-,但HCO3-易分解,故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18][Ⅱ级证据],故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内,两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L),宜选用碳酸氢盐配方。研究证明,碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。

  ⒉乳酸盐配方:乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-,间接补充RRT过程丢失的HCO3-,乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h,故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症,干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20][Ⅲ级证据]。

  ⒊柠檬酸盐溶液:柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-,间接补充RRT过程中丢失的HCO3-,可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[21][Ⅳ级证据]

推荐意见2

重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B]

  

三、滤器的选择

  滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉,但通量低、生物相容性较差,经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点,成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器,如聚丙烯腈膜(PAN)、聚砜膜(PS)、聚酰胺膜(PA)、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜(PC)等,应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。

  滤膜的分类、特点和常见类型

  通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA滤膜,通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比,前者更能有效清除炎症介质,显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[22][Ⅱ级证据];高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量,其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[23][Ⅱ级证据]。

  血滤器的通透性介绍:高通透性利于清除炎症介质


推荐意见3

高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C]

  

合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一,但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。一项使用PAN膜滤器的研究[24][Ⅱ级]显示,每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量;另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平,并改善临床表现[25,26][Ⅳ级]。所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。

  合成膜的吸附作用,描述需定期更换滤器


  四、管路的预冲与维护

  保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血,在CRRT前常采用5000~10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示,用2000IU/L、10000IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路,其血栓发生率无显著差异[28][Ⅱ级证据]。由于该研究样本量较小,且未对管路的寿命进行比较,故不能据此排除肝素预冲管路的效果。

  体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响

  为防止管路凝血和延长滤器寿命,操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施,但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此,反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。

  管路使用过程中的护理,间断冲洗



推荐意见4

应用抗凝剂的CRRT,不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C ]



  五、置换液输注方式

  置换液输注方式有两种:前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长,而净化血液的效率较低[30][Ⅱ级证据]。然而,有研究提示,采取前稀释或后稀释方式输注置换液,对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[31][Ⅲ级证据]。另一项随机对照交叉试验提示,体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[32][Ⅱ级]。

  置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异


  六、RRT的抗凝问题

  如无出血风险的重症患者行CRRT时,可采用全身抗凝;对高出血风险的患者,如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时,应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。

  ㈠普通肝素抗凝

  普通肝素的分子量在5~30ku,半衰期在1~1.5h[33],不能被滤器清除[34],可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT),且ATⅢ缺乏的患者不适用,使全身抗凝的临床应用受到一定限制;但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉,且鱼精蛋白的拮抗作用可靠,因此临床应用较多。

  1.全身抗凝方案:肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝,故仅适用于无出血风险(无活动性出血且基线凝血指标基本正常)的患者。一般首次负荷剂量2000~5000IU静注,维持剂量500-2000IU/h[35];或负荷剂量25~30IU/kg静注,然后以5~10IU/(kg·h)的速度持续静脉输注[36,37]。需每4~6h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍[38]

  肝素抗凝方法和监测方法


推荐意见5

无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据APTTACT调整剂量 [E]

  2.局部抗凝:对有出血风险的患者可采用局部抗凝;有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命,但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异[39][Ⅳ级证据],但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短[30]。肝素局部抗凝,一般以1000~1666IU/h滤器前持续输注,并在滤器后按1mg :100IU(鱼精蛋白:肝素)比例持续输注鱼精蛋白,使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[30,39,40][Ⅱ级证据]

  肝素局部抗凝方法和疗效:


  ㈡低分子量肝素

  低分子量肝素由普通肝素水解得到,分子量为2~9ku,主要由肾脏代谢,静脉注射的半衰期3~4h,出血风险较低,常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比,低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别,但费用较高[41][Ⅱ级证据]。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性,目标维持在0.25~0.35IU/mL[38]。低分子量肝素也可诱发HIT,因此对普通肝素诱发的HIT,同样不能应用低分子肝素[42][Ⅴ级证据]。

  低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异


  ㈢前列腺素

  可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有扩张血管而致低血压的作用,故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝[43][Ⅱ级证据]。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低[44][Ⅱ级证据]。为提高抗凝效果,可与肝素联合应用于高凝患者,但不适用于血流动力学不稳定的患者。

  前列腺素也可抗凝,但注意血液动力学


  ㈣柠檬酸钠(枸橼酸钠)

  柠檬酸钠用于局部抗凝时,一般采用4%柠檬酸钠溶液,将其输注入体外管路动脉端,在血液回流到体内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性,应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25~0.4mmol/L[45,46][Ⅱ级证据]。文献报道,柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率[47][Ⅰ级证据]。因此,有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]。

  方法和监测以及适应征


推荐意见6

高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A]



  ㈤其他抗凝剂

  其他抗凝剂,如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等,主要用于HIT患者的抗凝。


  ㈥无抗凝剂的RRT

  高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量(200~300mL/min),以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比,既不影响管路寿命,又不增加出血风险[48][Ⅱ级证据]。在APTT延长和(或)血小板缺乏的高危出血患者中,采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命[49][Ⅲ级证据]][50][Ⅴ级证据]。

  无抗凝的指征、方法和疗效



推荐意见7

高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝,如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D]





  第三部分 CRRT治疗决策

  一、治疗指征

  ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类,一是重症患者并发肾功能损害;二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类


  二、治疗时机、模式和剂量

  ㈠急性肾功能衰竭

  1.治疗时机:2000年初期,Ronco和Bellomo[51,52]提出ARF的指征包括:非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃ )、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项,即可开始CRRT,而符合 2项时必须开始CRRT。但是,上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的,但“早期”的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后,赞同采用该标准定义ARF的越来越多,有可能从中为早期RRT提供可用的方案[53]

  专家建议指征

  尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标。采用尿量和(或)肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣,尚无定论。根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现,接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征[54]。Bou- man C 等对合并ARF的重症患者(n=106例) 进行的RCT研究显示,早期血滤组(持续少尿≤12h)的28d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组[尿素>40mmol/L和(或)氧合指数<150mmHg,PEEP 250pxH2O]的差异无统计学显著性意义[55](Ⅱ级证据)。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L,由于肺部原因而不得已提前行CVVH,这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因,即便如此,至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到,以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少,BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH 治疗组,提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后[56][Ⅳ级证据]。Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论,他在1992年到1996年期间,将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L,而无论尿量多少作为CVVHDF的指征;而在1996年至2001年期间,以术后连续8小时尿量少于100ml,给速尿50mg无效即行CVVHDF,结果发现,后组开始 CVVHDF治疗的时间明显提前,ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级证据]。然而,最近也有研究者用血肌酐值作为指标,结果显示,血肌酐≤309μmol/L时接受RRT治疗,其疗效显著好于血肌酐>309μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ级证据]。以BUN作为RRT开始指标的创伤患者(n=100)回顾性研究表明,早期组(平均BUN 15mmol/L时接受RRT)的存活率高于晚期组(平均BUN43mmol/L时接受RRT)(39%vs 20%),然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点[59][Ⅲ级]。以肾衰时间为指标的研究,显示肾衰发生时间<2天接受RRT治疗者,其疗效显著好于肾衰发生时间>5天接受RRT治疗的效果。不一而足,采用何种指标,如何界定,仍无结论,然而,所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗[60]

  定义早期RRT的指标:尿量、BUN、Cr和时间



推荐意见8

急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行RRT治疗。[D]



  2.模式选择

  ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。

  瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中,采用CVVH治疗的ARF患者同IHD组相比,尽管死亡率没有差异,但是肾功能恢复率前者显著增高[61][Ⅰ级证据],而且CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者,而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物[62][Ⅰ级证据]。Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT研究中证明,同样CVVHD较IHD在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效,只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异[63][Ⅰ级证据]。上述3个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响,结果发现,模式对死亡率无影响,CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优势。Mehta则比较了CVVHDF和IHD的疗效,结果发现,肾功能恢复率无差异,然而接受了足够治疗剂量的存活患者,CVVHDF的肾脏功能完全恢复率(92.3%)显著高于IHD(59.4%);进一步交叉试验显示,先接受CVVHDF再接受IHD治疗的患者肾脏完全恢复率(44.7%)显著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)[64][Ⅰ级证据]。Jacka的研究也得出相同的结论,CVVHDF的肾功能恢复率(87.5%)显著高于IHD(35.7%)[65][Ⅳ级证据]。另外一项研究显示,尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异,但是CVVHDF低血压的发生率低于IHD[66][Ⅰ级证据]。

  2002年Kellum[67][Ⅰ级证据]的研究是唯一认为CRRT可以降低ARF患者死亡率的荟萃分析:在对疾病的严重度和研究质量进行调整后,显示CRRT的死亡率显著低于IRRT;在其中6个疾病严重度相似的研究中,CRRT死亡率也显著降低。同一年Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论:CRRT与IRRT的存活率无差异[68][Ⅰ级]。其后随着新的研究出现,2007年后的3个荟萃分析都显示CRRT与IRRT不影响ARF患者预后[69-71][Ⅰ级]。

  上述循证医学证据显示,虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异,但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留,所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。

  比较CRRT和IRRT的优缺点,CVVH优于IHD;CVVHDF优于IHD;CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响,但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT


推荐意见9

重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D]



  持续低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained low-efficiency dialysis,SLED)是近来发展起来的一个模式。2004年,Kumar研究发现,SLED在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD更有效[15,72],而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD,但是循证医学证据较少,其对重症患者的疗效难以肯定。介绍一种较新的模式SLED

  3.治疗剂量

  目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。

  分别观察CVVH、CVVHDF和IHD的治疗剂量

  (1)CVVH治疗剂量

  在Ronco等一项多中心、大样本(425例ARF患者)的RCT研究中,按CVVH的剂量将患者分为20ml/kg/h、35ml/kg/h 、45ml/kg/h3组,采用后稀释法,结果发现20ml/kg/h组的患者存活率显著低于后2组,提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ级证据]。另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发ARF的患者,也发现高剂量CVVH(6L/h)可以降低去甲肾上腺素的用量,也更容易维持平均动脉压在目标水平[73]。目前,ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治疗剂量已被广泛接受。

  CVVH的治疗剂量不低于35



推荐意见10

重症患者合并ARF时,CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h [B]



  (2)CVVHDF治疗剂量

  CVVHDF系利用对流与弥散清除溶质,其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同。

  206例ARF重症患者的RCT研究显示,在CVVH(1-2.5L/h,25ml/kg/h)基础上加1-1.5L/h透析剂量的CVVHDF(42ml/kg/h),其28天、90天生存率显著高于单纯CVVH[75][I级证据],这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2008年的一项RCT(1124例)研究探讨了治疗剂量对预后影响,结果显示,接受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2%vs48%)。然而,这些患者接受的RRT模式不同,血液动力学稳定的患者接受IHD,不稳定的患者接受CVVHDF或SLED[76][I级证据]。该研究纳入的均是重症患者,而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的,所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影响,故其证据力度明显降低。Tolwani研究(200例)比较CVVHDF不同治疗剂量的效果表明,35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率(49%)与20ml/kg/h的存活率(56%)无统计学差异;高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义[77][Ⅰ级证据]。所以,高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。

  不同模式进行比较治疗剂量,不恰当;同一模式比较剂量对存活率无差异。

  (3)IHD

  血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V表示,K是尿素清除率,t是治疗时间,V是分布容积[6]。146例重症患者伴肾衰的RCT研究显示[78] [I级证据],每天接受IHD可更好的控制氮质血症,多元回归分析显示,低频次的IHD是死亡的独立危险因素,每天接受IHD治疗的患者,其存活率显著高于隔天治疗患者。35ml/kg/h的CVVH治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day[7]。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD可以改善ARF患者预后,但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。

  IHD治疗剂量表示方法,无合适剂量推荐


  ㈡ 全身感染

  ⒈治疗指征

  血液滤过可以清除过多的炎症介质,因此已用于全身感染的治疗[79-81],但是支持这一观点的多数文献是非对照研究,需进一步RCT研究[82]。2002年,Ronco C等[74][Ⅱ级证据]认为,CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗,除非伴有ARF。最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示[83][Ⅱ级证据],小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化(发生功能障碍的器官数比对照组多),但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果,而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者,血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善,且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II和SOFA系统预测死亡率)显著降低[84]Ⅲ级证据]。烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、IL-1 beta、IL-6和IL-8的水平,然而住院时间、死亡率并无显著差异[85][Ⅱ级证据]。Bellomo等专家提出,高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86,87],认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79,88]。基于目前的认识,全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。

  血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗,发现HVHF是有益的。

  ⒉模式

  采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度,以降低其对机体的损伤,应采取以对流机制为基础的模式。

  有研究表明:33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35ml/kg/h)和6h HVHF组(100ml/kg/h),结果发现,HVHF通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数,其疗效优于常规的CVVH[89][Ⅱ级证据]。这个研究表明,尽管两个模式的机制均为对流,然而剂量的差异带来疗效的不同。另外一项前瞻、国际性和非随机研究[84][Ⅲ级证据]也支持HVHF可以治疗全身感染,给予单次12小时HVHF治疗后,20例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者,血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善,且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II和SOFA系统预测死亡率)显著降低。除HVHF外,血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH更加显著的疗效[90][Ⅱ级证据]。上述的研究均表明,有效清除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制,因此理论上讲,能有效清除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的。HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87],因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79]

  所有证据均提示HVHF有效

  ⒊剂量

  RRT能否改善全身感染的预后,主要与其清除炎症介质的能力有关,这不但与模式有关,治疗剂量也是影响因素之一。

  接受100mL/kg/h超高治疗剂量的患者,其SOFA评分和住院天数显著优于接受35 mL/kg/h治疗剂量的患者[89][Ⅱ级证据],另外20例难治性高心排量感染性休克(去甲肾用量>0.3μg/kg/min、乳酸酸中毒)患者的研究发现,12小时的HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值,且住院死亡率显著低于预期值[84][Ⅴ级证据]。100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min的血流量才能达到,这难以在临床工作中实现,为此人们对较低治疗剂量进行研究。80例全身感染患者的回顾性对照研究[80][Ⅲ级证据],首先采用6小时HVHF(45ml/kg/h),然后为常规CVVH,为排除体液负平衡对预后的影响,均采用等容血滤,结果发现,全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善,28天生存率显著提高和ICU留滞时间明显缩短。全身感染的常用治疗剂量有35L/4 h[87][Ⅳ级证据]、40-60ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再给与CVVH16-18小时)[79][Ⅴ级证据]和100ml/kg/h(12h)[84],均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率。

  上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效,但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大,最低的采用45ml/kg/h,最高在100ml/kg/h。

  高剂量效果好,目前文献的高剂量范围在45-100.


推荐意见11

HVHF用于感染性休克的辅助治疗时,建议剂量不低于45ml/kg/h[D]



  ㈢ 全身炎症反应综合征

  重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期和创伤早期是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的常见病因,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。

  ⒈重症急性胰腺炎早期

  ⑴时机与指征

  血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效,然而不同研究者存在差异,原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同,并非所有SAP患者均可接受血滤治疗。

  一项20例患者小样本RCT研究[91][Ⅱ级证据]入选标准包括发病72小时内、 暂无手术指征、APACHEⅡ>8分。随机分为血滤组和非血滤组,血滤持续时间为4-12h,结果发现,血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05);第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE II评分显著降低,平均住院天数和费用也显著降低。这个研究将接受血滤的距发病时间控制在72小时内,并且适合非手术治疗的患者,这两个条件较为重要,因为发病超过72小时后,细胞因子的级链反应开始,血滤难以阻断,同样如果需要外科处理的话,血液滤过的疗效难以体现。另外一个小样本RCT研究显示,发病48小时内接受CVVH,其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效[92][Ⅱ级证据],然而未观察住院死亡率,这就难以评估远期疗效。2006年的回顾性研究[93][Ⅲ级证据]显示,发病72小时内的暴发性胰腺炎急性反应期需要接受CVVH治疗,而重症胰腺炎则采取短时血液滤过(SVVH)。

  不同研究者的疗效不一,结果发现是血滤开始的时间存在差异,证据是72小时内开始



推荐意见12

适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C]



  ⑵模式

  ①短时血液滤过(SVVH) 小样本RCT研究显示,SAP患者接受SVVH即可获得显著疗效[91][Ⅱ级证据]。另外一项研究表明,短时和间断短时血滤均可有效纠正SAP患者血浆细胞因子失衡和改善预后[94][Ⅲ级证据]。2003年的研究显示,重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH,也就是说,SAP患者发病72小时内,不宜采取长时间的血液滤过[95][Ⅲ级证据]。

  ②持续血液滤过(CVVH) 暴发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特殊类型,这些患者接受CVVH的治愈率显著高于SVVH[96][Ⅱ级证据]。小样本RCT研究显示[92][Ⅱ级证据],发病48小时内接受CVVH可改善血液动力学和短期存活率,该作者没有观察住院治愈率,因此不能肯定CVVH的最终疗效。也有作者研究显示[97][Ⅴ级证据],采用CVVH治疗SAP患者可获得显著疗效,但该研究没有明确CVVH开始距发病时间,且有手术患者,还包括了有并发症的患者,因此与发病72小时内接受SVVH的临床研究结论相反也就不难理解。

  ③CVVH联合腹膜透析 研究表明,腹痛、腹胀缓解时间、CT积分、APACHEⅡ积分、住院时间及住院费用均较对照组显著降低[98][Ⅱ级证据]。但是重症患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及导致腹腔内压力的进一步升高。

  SVVH用于SAP,CVVH用于FAP;不建议腹膜透析,且这个证据难以说明其有意义。



推荐意见13

SVVHCVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C]



  ⑶剂量

  目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示,高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率[92][Ⅱ级证据]。采取3L/h的治疗剂量持续3~4小时也可显著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ级证据],而对暴发性胰腺炎则采取>50ml/kg/h的治疗剂量,持续48~96小时获得显著疗效[99][Ⅴ级证据]。

  均为高剂量,但由于未按照体重计算,难以推荐ml/kg/h


推荐意见14

血液滤过用于SAP患者辅助治疗时,可采用高治疗剂量。[D]

  ⒉创伤

  创伤早期往往并发SIRS。29例创伤患者随机分为CVVH组(创伤后12小时内)和对照组(14例)。血滤组血皮质醇含量、IL-6显著低于对照组(P<0.001),患者的临床症状显著缓解,因此CVVH是通过有效清除应激激素而降低应激反应[100][Ⅱ级证据]。24例无ARF的创伤患者随机对照研究显示,预防性血液滤过并不影响疾病严重度,可提高心输出量和组织氧摄取,因此CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义[101][Ⅱ级证据]。

  创伤病人早期应用CVVH有临床意义


  ㈣心脏手术后

  心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤,术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等,氮质血症和液体过负荷是常见并发症。积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者,有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱[102]。若并发ARF,其死亡率极高,尽快接受CVVH治疗的存活患者,肾脏功能可完全恢复。回顾性非对照研究发现,心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水平295mmol/L,血滤开始平均间隔为50小时,血滤持续时间平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L,有2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗[103],CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗[104]

  心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT


  ㈤重度血钠异常

  严重血钠异常RRT的介入时机仍不十分明确。研究表明,重度低钠血症发生38-48小时内接受CVVH治疗,Glasgow评分和APACHEⅡ评分均获得显著改善[105]。另外几项报道显示,发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效,且未发生并发症[106,107]。这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上接受了CVVH,但并不是说24小时可作为界限。原则上,重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过,不但可以直接调节血钠水平,还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常。

  高钠和低钠血症均可接受RRT治疗,但时机难定

  RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内,否则将引起严重的并发症。 急性低钠血症(48小时内血钠降至120mmol/L以下),若有癫痫发作,则应在1小时内提高血清钠5mmol/L,然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L,然后维持在130~135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时,第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L,此后每24h不超过8 mmol/L;超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变[108,109]。治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内,以避免脑水肿和颅内高压。

  严格控制血钠变化速率

  RRT的各种模式均可用于血钠的调控。CVVHDF调整血液内Na+ 、K+、HCO3-浓度正常化比IHD更加有效[110][Ⅲ级证据],这对患者并不一定有利,血钠变化速率较快可引起并发症。回顾性对照研究发现,CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常,CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围[105,111][Ⅲ级证据]。CVVHDF调整血钠速率较快,应注意


  ㈥顽固性心力衰竭

  当药物治疗无效时,RRT也可用于顽固性心力衰竭。小样本RCT研究显示[112][Ⅱ级证据],血滤组治疗的患者,体重、血尿素氮显著降低,左心射血分数和尿钠均显著增加。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ级证据]显示,治疗48小时后,血滤组的体重降低(5±3.1kg vs 3.1±3.5kg,p=0.001)和液体净丢失量(4.6Lvs3.3L,p=0.001)显著高于利尿组;呼吸困难评分无差异。90天时,患者再入院接受血滤治疗率显著降低[18%vs32%,p=0.037],治疗期间两组患者死亡率相同。

  根据上述文献,顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循征医学证据较少,只要心衰症状改善和治疗目的达到,即应停止血滤。

  顽固性心衰可采取RRT辅助治疗


推荐意见15

顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B]



  ㈦横纹肌溶解

  横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。临床特点有血清磷酸肌酶升高,血和尿中的肌红蛋白阳性,伴肌痛,肌紧张和注水感。黑色尿,肌肉触痛和肿胀,并可出现皮肤压迫性坏死。

  横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤,尤其是对肾脏损伤最为严重,故对此类患者,即使无ARF的发生,也需要尽早接受RRT的治疗。尿pH<5.6的环境下,进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性,同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起ARF。横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗,血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液[114][II级证据]。Naka报道[115][V级证据],超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从100000μg/L降至16542μg/L,疗效显著高于常规滤器。

  血液滤过可加快肌红蛋白清除


推荐意见16

横纹肌溶解患者,应尽早采取血液滤过治疗。[C]



  ㈧中毒

  有植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物,多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。

  1.血液灌流(HP)

  HP是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术,动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理,灌流后的血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理[116,117]。介绍HP特点

  ⒉ CRRT

  CRRT在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有CVVH(毒鼠强)[118]、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)[119]、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)[120]、高效血液透析(万古霉素过量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。由于中毒患者的救治需要紧急进行,因此难以进行对比研究,文献多是病例报道。多种毒物的清除模式